觀點(diǎn)一 安某的行為屬于行政違法行為。報(bào)銷不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)的行為，應(yīng)認(rèn)定為騙取社保待遇的行為，案件應(yīng)該移送當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)對(duì)安某進(jìn)行行政處罰。
觀點(diǎn)二 安某虛構(gòu)事實(shí)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)金的行為符合詐騙罪的構(gòu)成要件，安某的行為已經(jīng)涉嫌詐騙罪，應(yīng)按詐騙罪追究其刑事責(zé)任的同時(shí)追究騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的行政責(zé)任。
案情回放▲▲▲
7月6日，村民林某因瑣事與安某發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。林某對(duì)安某進(jìn)行毆打致其耳膜穿孔（經(jīng)司法鑒定為輕微傷）。在進(jìn)行傷情鑒定時(shí)，民警發(fā)現(xiàn)安某病例寫明：“患者安某自述因不慎自行跌倒損傷致耳痛、耳鳴”。因病例資料與案件事實(shí)存在矛盾，辦案民警隨即對(duì)安某病例展開調(diào)查。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：安某為獲得新農(nóng)合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用向主治醫(yī)生虛假陳述病發(fā)原因，在出院結(jié)算時(shí)安某醫(yī)療費(fèi)用總額為9256元。林某負(fù)擔(dān)3054元，新農(nóng)合基金按比例為安某報(bào)銷6202元。
意見分歧▲▲▲
辦案機(jī)關(guān)對(duì)安某虛假自述病發(fā)原因報(bào)銷新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6202元的行為在立案時(shí)存在兩種不同意見：
第一種意見認(rèn)為：安某的行為屬于行政違法行為。報(bào)銷不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)的行為，應(yīng)認(rèn)定為騙取社保待遇的行為，案件應(yīng)該移送當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)對(duì)安某進(jìn)行行政處罰。
第二種意見認(rèn)為：安某虛構(gòu)事實(shí)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)金的行為符合詐騙罪的構(gòu)成要件，安某的行為已經(jīng)涉嫌詐騙罪，應(yīng)按詐騙罪追究其刑事責(zé)任的同時(shí)追究騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的行政責(zé)任。
法理分析▲▲▲
筆者同意第二種意見，安某的行為已經(jīng)涉嫌詐騙罪，其理由如下：
一、安某的行為符合詐騙罪的形式要件。
詐騙罪是指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較大的公私財(cái)物的行為。通常情況下，詐騙罪行為結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為行為人實(shí)施欺騙行為→對(duì)方(被騙者)產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)→對(duì)方(被騙者)基于錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)處分財(cái)產(chǎn)→行為人或第三者取得財(cái)產(chǎn)→被害人遭受財(cái)產(chǎn)損害。根據(jù)詐騙罪的行為結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，安某的行為符合詐騙罪的形式要件。
首先，安某實(shí)施了欺騙行為。本案證據(jù)表明安某屬于被他人毆打致傷，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，安某的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由侵權(quán)人林某承擔(dān)，不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。但是安某在向醫(yī)生陳述時(shí)隱瞞被他人毆打致耳膜穿孔的事實(shí)，虛假陳述病發(fā)原因。其虛假陳述病因的行為具有欺騙性。
其次，被騙者醫(yī)院產(chǎn)生了錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。安某就診的醫(yī)院基于安某的虛假病因陳述產(chǎn)生了錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)：將不符合新農(nóng)合報(bào)銷條件的病情誤認(rèn)為符合報(bào)銷條件。這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)與安某的虛假病情陳述之間存在因果關(guān)系。
再次，受害人（當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)）基于錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)為安某支付了醫(yī)保費(fèi)用6202元，屬于處分財(cái)產(chǎn)的行為。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。安某的醫(yī)療費(fèi)在通常情況下應(yīng)當(dāng)由其先行支付，之后可以根據(jù)行政處罰決定書或調(diào)解協(xié)議書向林某進(jìn)行追償，而不具備新農(nóng)合保險(xiǎn)基金報(bào)銷的條件。行為人安某虛假陳述病因?qū)е箩t(yī)院產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，安某本應(yīng)暫時(shí)支付的醫(yī)療費(fèi)沒有支付，而轉(zhuǎn)嫁由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
最后，當(dāng)?shù)厣绫；鹪馐芰藫p失，并且這種損失是基于安某的欺騙行為。
需要說明的是，本案不同于一般的詐騙行為，在理論上屬于三角詐騙。這是詐騙罪的一種特殊表現(xiàn)形式。在一般的詐騙罪行為結(jié)構(gòu)中，往往是兩者之間即詐騙人與被害人，此時(shí)被害人也就是被騙人。但是在詐騙罪的構(gòu)成中，只是要求行為人向?qū)Ψ绞蔷哂刑幏重?cái)產(chǎn)權(quán)限或者處于可以處分財(cái)產(chǎn)地位的人即可，并不一定要求必須是財(cái)物的所有人或占有人。因此，被害人有可能就是被騙人也有可能被害人同被騙人相分離即不是同一人。刑法理論上將這種財(cái)產(chǎn)處分人與被騙人不統(tǒng)一的情況稱之為三角詐騙。
本案的受騙人為安某就診的醫(yī)院，在新農(nóng)合報(bào)銷業(yè)務(wù)中，為方便患者，各地一般均授權(quán)醫(yī)院向患者直接進(jìn)行報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，然后由醫(yī)院統(tǒng)一向社�；疬M(jìn)行結(jié)算。醫(yī)院具有處分醫(yī)療保險(xiǎn)金的權(quán)限或地位。因此，在詐騙新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的情況下真正的受害人是社保基金管理機(jī)構(gòu)而非醫(yī)院。盡管本案受害者與被騙者不一致，但不影響安某詐騙行為的成立。
詐騙罪一般情況下屬于數(shù)額犯，根據(jù)《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》規(guī)定，詐騙公私財(cái)物價(jià)值三千元至一萬元以上的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為刑法第二百六十六條詐騙罪規(guī)定的“數(shù)額較大”。本案安某的詐騙金額達(dá)到6202元，符合詐騙罪的立案標(biāo)準(zhǔn)。
綜上，安某的行為符合詐騙罪的結(jié)構(gòu)模式，符合詐騙罪的構(gòu)成要件，同時(shí)達(dá)到詐騙罪立案的數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，其行為應(yīng)以詐騙罪追究刑事責(zé)任。
二、安某的行為具有極大的社會(huì)危害性，符合犯罪的實(shí)質(zhì)要件。
犯罪的實(shí)質(zhì)層面是社會(huì)危害性。安某詐騙社會(huì)保險(xiǎn)金的行為具有極大的社會(huì)危害性。近年來，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的不斷完善，醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體、持卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、即時(shí)報(bào)銷，群眾就醫(yī)診療方便快捷，但同時(shí)也出現(xiàn)了很多欺詐騙保的現(xiàn)象。
欺詐騙保的行為不僅破壞了醫(yī)保秩序，而且造成了醫(yī)�；鸬牧魇�，給基金正常支付帶來巨大壓力，嚴(yán)重威脅著群眾的“看病錢”“救命錢”。2014年4月，全國(guó)人大常委會(huì)出臺(tái)刑法第二百六十六條的立法解釋，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為”，正式將社會(huì)保險(xiǎn)欺詐納入刑事法律范疇。立法解釋的出臺(tái)是對(duì)騙保行為社會(huì)危害性的進(jìn)一步確認(rèn)。
就本案而言，安某虛假陳述病因，以欺詐手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的行為不僅給社�；鹬Ц吨刃驇砭薮笃茐模瑖�(yán)重侵犯了社會(huì)公共利益，而且將本應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁財(cái)政醫(yī)療保險(xiǎn)支付，在侵權(quán)者沒有得到應(yīng)有懲罰的情況下報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，是一種嚴(yán)重?fù)p害國(guó)家利益的行為，其行為具有極大的社會(huì)危害性，理應(yīng)受到刑罰的懲罰。
三、對(duì)安某既要追究詐騙罪的刑事責(zé)任也要追究行政責(zé)任。
法律責(zé)任競(jìng)合，是指行為人的同一行為符合兩個(gè)或兩個(gè)以上不同性質(zhì)的法律責(zé)任之構(gòu)成要件，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)多種不同性質(zhì)的法律責(zé)任的制度。行政責(zé)任和刑事責(zé)任雖然是兩種不同性質(zhì)的法律責(zé)任，卻可能因?yàn)橥环尚袨槎瑫r(shí)產(chǎn)生。一個(gè)行為既違反了刑法又違反了行政法，由此同時(shí)產(chǎn)生行政責(zé)任或者刑事責(zé)任，即發(fā)生責(zé)任競(jìng)合。從法理上說，責(zé)任競(jìng)合的原因是法條競(jìng)合。行政責(zé)任和刑事責(zé)任作為兩種不同性質(zhì)的法律責(zé)任，各自有其不同的發(fā)生根據(jù)和特定的適用范圍。一般情況下，兩種責(zé)任各自獨(dú)立存在，并行不悖。
本案中安某虛構(gòu)病發(fā)原因騙取新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金的行為既違反刑法第二百六十六條的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任，又觸犯社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”之規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任。在刑事責(zé)任與行政責(zé)任競(jìng)合的情況下，安某承擔(dān)刑事責(zé)任的同時(shí)，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)責(zé)令退回其騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，并結(jié)合情節(jié)對(duì)其處以罰款，才能既追回被騙取的社會(huì)保險(xiǎn)基金，同時(shí)又達(dá)到以儆效尤、實(shí)現(xiàn)保障社會(huì)保險(xiǎn)基金正常運(yùn)行的社會(huì)效果。
執(zhí)法建議▲▲▲
我國(guó)的社會(huì)保障制度是按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)原則建立的一種普惠性保障制度，醫(yī)療保險(xiǎn)是全民共享的制度。只有保障參保人權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一，才能更好地體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平，保證可持續(xù)發(fā)展，讓更多的人受益，解決百姓“看病難、看病貴”問題。
但是，在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷領(lǐng)域，由于信息不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公安部門、社�；鹬Ц稒C(jī)構(gòu)之間缺乏有效的信息對(duì)接，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷缺乏陽光透明的操作程序，為一些不法分子騙保留下了可乘之機(jī)。因此，有必要完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)探索醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安機(jī)關(guān)、社會(huì)信用機(jī)構(gòu)的信息共享機(jī)制，亮出“法律之劍”，依法嚴(yán)厲打擊騙保行為，才能保證新農(nóng)合社�；鹆己眠\(yùn)行，發(fā)揮好社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)互助的效果。
（ 李?yuàn)^軍 作者單位：甘肅省民勤縣公安局新河派出所）
來源：人民公安報(bào) 責(zé)任編輯：閔玥
